一、空腹型低血糖症
正常人一般不会因为饥饿而发生低血糖症,这是因为正常的调节机制可维持血糖浓度>2.8mmol/L(50mg/dl)。成年人空腹时发生低血糖症往往由于葡萄糖利用过多或生成不足。如果怀疑病人有此型低血糖症,可以按图3-5所示检查程序找出原因。
表3-4 低血糖的临床分类
⒈空腹性低血糖症 | |
①高胰岛素血症:良性、恶性和多发性胰岛瘤,小腺瘤病胰岛细胞增殖症; | |
②非胰性肿瘤;③肝和肾疾病;④内分泌疾病:垂体、肾上腺、下丘脑等;⑤ | |
先天性代谢病:糖原贮积病等;⑥各型新生儿低血糖症;⑦自身免疫性疾病; | |
⑧饥饿 | |
⒉刺激性低血糖症 | |
①外源性低血糖因子:药物、毒物;②反应性低血糖症;③遗传性果糖失耐; | |
④半乳糖血症;⑤酒精性低血糖症 |
图3-5 空腹型低血糖症的诊断程序
若测得12小时空腹血浆葡萄糖浓度<2.8mmol/L,可诊断为低血糖症。进一步检测胰岛素(I)与葡萄糖(G)的比值(I/G),如I/G>0.3,提示为胰岛素瘤,如测其C肽和胰岛素原也会增高。若I/G>0.3的低血糖者,还可做以下检测以进行鉴别诊断(见力图3-6)。胰外肿瘤病人血清中可以有类胰岛素活性物质,后者具有降低血糖的作用。空腹性低血糖预后比刺激性低血糖症差,且难以用食物控制。
二、刺激性低血糖症
刺激性低血糖症空腹时血糖并无明显降低,其往往是给予适当的刺激,如进食才诱发,表现为反应性低血糖,临床上用胰岛素治疗糖尿病时最常见,也可由干扰糖异生或促进糖利用的药物、毒物或糖(半乳糖、果糖)引起,餐后低血糖症为刺激性低血糖症的一大类,低血糖发生于进餐后1-5小时,且可用OGTT诊断(图3-7)。
图3-7 餐后低血糖的诊断程序
餐后低血糖按病史与OGTT反应类型可分为三型(见图3-8):
⒈功能性低血糖症(反应性低血糖症)为发生于餐后或OGTT2-5小时的暂时性低血糖。多发于心理动力学异常的妇女。病人有交感神经兴奋的症状,病人耐糖曲线的前部正常或接近空腹水平,有的病人可见胰岛素延迟分泌。病人血浆胰岛素不高,甲状腺素、肾上腺皮质激素缺乏的病人可出现此型低血糖症。
⒉Ⅱ型糖尿病或糖耐量受损伴有的低血糖症病人空腹血糖正常,OGTT前2小时似糖耐量受损或Ⅱ型糖尿病,但食糖后3-5小时,血浆葡萄糖浓度迅速降低达最低点。产生的原因可能是持续高血糖引起胰岛素延迟分泌,且表现出后期胰岛素高,致使血糖后期迅速下降。
图3-8 餐后低血糖症血浆葡萄糖与胰岛素的比较
⒊营养性低血糖症低血糖常发生于餐后1-3小时。病人大多有上消化道手术或迷走神经切除,由于胃迅速排空,使葡萄糖吸收增快,血浆葡萄糖明显快速增高,刺激胰岛素一时性过多分泌,致使血糖浓度迅速降低,出现低血糖症。
餐后低血糖症血标本一般采集服糖后5小时内或病人低血糖症状时的血液。对高度怀疑者,虽一次OGTT为正常,还是应该再次检测。
临床上同一病人既可发生空腹性低血糖,也可发生餐后低血糖。对于这类病人,治疗首先在于纠正空腹性低血糖症。
早产儿比足月新生儿对低血糖更为敏感,且儿童对低血糖的敏感性也高于成年人。原因是儿童大脑占体重的比例比成人高;新生儿酮体生成能力低,很难以酮体作为大脑的有效能源;新生儿糖异生能力还未达到足以防止饥饿性低血糖的水平;早产儿肝糖原储量少于足月新生儿,空腹时糖原很快就消耗掉等。